spacer
spacer
Ung thư đại trực tràng và những điều cần biết

Ung thư đại trực tràng và những điều cần biết

11:42 | 29/12/2016
Ung thư đại - trực tràng là những tổn thương ác tính phát triển thành khối u ở đại tràng và trực tràng.
spacer

 I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Ung thư đại - trực tràng là những tổn thương ác tính phát triển thành khối u ở đại tràng và trực tràng.

2. Dịch tễ học

Ung thư đại - trực tràng là loại ung thư thường gặp nhất trong các ung thư về đường tiêu hóa và là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở các nước công nghiệp Phương Tây (Hoa Kỳ, Canada, New Zealand, Bắc và Tây Âu) sau ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú và ung thư phổi. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới WHO, mỗi năm có khoảng 9 - 10 triệu người mắc ung thư mới và một nửa trong số đó chết vì căn bệnh này. Bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước thuộc khu vực châu Phi, châu Á và một số nước Nam Mỹ.

Ở Việt Nam, theo số liệu công bố của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế, mỗi năm có khoảng 7367 bệnh nhân mới mắc, 4131 bệnh nhân tử vong do ung thư đại - trực tràng. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do ung thư đại - trực tràng đứng vị trí thứ tư ở cả nam và nữ (sau ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư gan ở nam; sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung và ung thư gan ở nữ).

Bệnh ung thư đại - trực tràng có thể gặp ở cả hai giới nhưng tỷ lệ nam giới mắc bệnh nhiều hơn (54%). Đối với cả hai giới, càng nhiều tuổi tỷ lệ mắc bệnh càng cao. Ở lứa tuổi 30 tỷ lệ bệnh khoảng 50%, nhưng ở tuổi 50, tỷ lệ đó lên tới 65%.

3. Giải phẫu bệnh

3.1. Đại thể

Thường gặp 3 thể ung thư đại - trực tràng chính:

-  Ung thư thể sùi hay dạng polyp: tổn thương có thể rộng, lồi ra ngoài và thường có hình nhú nhiều nhung mao.

-  Ung thư thể loét sùi: có hình ảnh loét trên khối sùi.

-  Ung thư thể thâm nhiễm: nhiễm cứng và dày vách đại tràng mà không có loét trên niêm mạc.

3.2. Vi thể

-  Trên 95% các ung thư đại - trực tràng là loại ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) trong đó 80% là ung thư biểu mô tuyến Liberkuhn, 15% là ung thư biểu mô tuyến nhầy.

-  5% là loại ung thư tổ chức liên kết (sarcoma), u lympho ác tính (lymphoma).

3.3. Vị trí

-  Hơn 50% ở trực tràng.

-  20% ở đại tràng sigma.

-  15% ở đại tràng phải.

-  6 - 8% ở đại tràng ngang.

-  6 - 7% ở đại tràng trái.

-  1% ở ống hậu môn.

II. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh ung thư đại - trực tràng chưa được xác định rõ ràng. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư đại - trực tràng bao gồm:

1. Các polyp dạng tuyến

-  Các khối u đại - trực tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân có các polyp dạng u tuyến hơn ở những bệnh nhân không có các polyp.

-  Ung thư biểu mô hiện diện ở 5% các u tuyến, và nhìn chung nguy cơ có tương quan với mô học và kích thước của polyp. Tiềm năng biến đổi thành ác tính là 8 đến 10 lần đối với các u tuyến có lông nhung và các u tuyến dạng ống có lông nhung hơn là các u tuyến dạng ống. Chỉ trên 1% các polyp dạng u tuyến có kích thước < 1cm là ác tính, trong khi > 40% các u tuyến > 2cm là ác tính.

2. Chế độ ăn uống

-  Một vài nghiên cứu đã cho thấy rằng một chế độ ăn giàu chất béo bão hòa thì có liên quan với việc tăng nguy cơ ung thư đại - trực tràng, ngược lại một chế độ ăn giàu chất xơ lại có khả năng bảo vệ chống lại ung thư đại - trực tràng.

-  Chế độ ăn nhiều đồ rán hoặc nướng cũng làm tăng nguy cơ mắc ung thư đại - trực tràng .

3. Bệnh viêm đại tràng mạn tính

-  Những bệnh nhân có bệnh viêm đại tràng mạn tính (viêm loét đại - trực tràng chảy máu hoặc bệnh Crohn) thì có tăng nguy cơ phát sinh ung thư biểu mô đại - trực tràng.

-  Đối với những bệnh nhân viêm loét đại - trực tràng, nguy cơ ung thư đại - trực tràng bắt đầu tăng sau 8 - 10 năm bị viêm đại tràng và tương quan với khoảng thời gian bệnh hoạt động, mức độ viêm đại tràng, việc phát sinh loạn sản niêm mạc, và khoảng thời gian của các triệu chứng.

-  Nguy cơ ung thư đại - trực tràng ở những bệnh nhân có bệnh Crohn cũng cao hơn so với cộng đồng dân cư chung, mặc dù mức độ ít hơn so với những bệnh nhân viêm loét đại - trực tràng chảy máu.

4. Yếu tố di truyền và các hội chứng

-  Khoảng 25 % bệnh nhân bị ung thư đại - trực tràng có tiền sử gia đình bị bệnh, gợi ý có yếu tố bẩm sinh di truyền. Có 2 nhóm chính:

+ Đa polyp dạng u tuyến có tính gia đình: bệnh do thiếu hụt một nhánh của nhiễm sắc thể số 5, thường gặp sau tuổi dậy thì vào khoảng 25 tuổi và có khả năng phát triển thành ung thư trước 40 tuổi. Ở những bệnh nhân này, có hàng ngàn polyp dạng u tuyến phát triển khắp đại tràng và trực tràng, và một vài polyp này luôn luôn tiến triển thành ung thư. Một khi bệnh nhân phát sinh đa polyp, việc cắt bỏ dự phòng toàn bộ đại tràng và trực tràng nên được thực hiện, vì các polyp dạng u tuyến ở những bệnh nhân này là quá nhiều để có thể cắt bỏ bằng nội soi.

+ Ung thư đại - trực tràng không đa polyp di truyền: bệnh do bất thường ở nhiễm sắc thể số 2, một u tuyến phát sinh ở đại tràng hoặc trực tràng của bệnh nhân này có khuynh hướng tiến triển một cách nhanh chóng thành ung thư biểu mô chỉ trong 3 - 5 năm và có thể xuất hiện cùng với ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung.

5. Các yếu tố khác

-  Phụ nữ có tiền sử bị ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung hay ung thư vú dễ có nguy cơ bị ung thư đại - trực tràng cao hơn những người không bị.

-  Hút thuốc lá liên tục trên 30 năm làm tăng nguy cơ bị ung thư đại - trực tràng.

-  Béo phì, ít vận động làm tăng nguy cơ mắc ung thư đại - trực tràng.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Ung thư đại - trực tràng thường được phát hiện khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, lúc các triệu chứng đã rõ ràng hoặc khi bệnh đã xuất hiện biến chứng. Ở giai đoạn sớm, tỷ lệ phát hiện bệnh còn thấp do các triệu chứng không điển hình. Một số triệu chứng gợi ý:

-  Đau bụng âm ỉ: là triệu chứng thường gặp, đôi khi có cơn đau giống viêm ruột thừa hoặc viêm đại tràng. Cơn đau không rõ ràng và không dữ dội. Đau xuất hiện ở vùng hố chậu phải hoặc hố chậu trái hay vùng thượng vị tuỳ theo vị trí của khối ung thư.

-  Mệt mỏi, gầy sút cân, thiếu máu nhược sắc.

-  Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy hoặc táo bón kéo dài, đôi khi tiêu chảy và táo bón xen kẽ trong một lần đi ngoài.

-  Rối loạn phân và thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng, có thể phân lỏng. Có thể đi ngoài ra máu hoặc phân đen.

Ngoài những triệu chứng trên, tùy vào vị trí của khối u mà có thể có các triệu chứng khác nhau.

-  Ung thư đại tràng lên: có thể sờ được khối u ở vùng hố chậu phải hay ở dưới hạ sườn phải.

-  Ung thư đại tràng ngang và đại tràng xuống: khối u có thể gây hẹp tương đối hoặc hẹp hoàn toàn lòng đại tràng, trên lâm sàng thường biểu hiện bằng hội chứng bán tắc ruột hoặc tắc ruột như đau bụng từng cơn, trướng bụng, buồn nôn và nôn, bí trung đại tiện. Nếu trung tiện được thì đỡ đau bụng, bớt trướng.

-  Ung thư đại tràng sigma và trực tràng: thường có biểu hiện của hội chứng lỵ với các triệu chứng đi ngoài phân máu, mót rặn. Thăm trực tràng có thể phát hiện được khối ung thư. Tổn thương ung thư là những ổ loét có thành cao, đáy cứng hoặc u sùi, nhiều múi, chân rộng và dễ chảy máu khi chạm vào.

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Chụp khung đại tràng cản quang

-  Chụp cản quang khung đại tràng rất giá trị và quan trọng trong chẩn đoán, tuy vậy dễ bỏ sót trong giai đoạn đầu.

-  Có hai kỹ thuật chủ yếu chụp đại tràng thụt baryt là cản quang đơn và cản quang kép để bộc lộ các tổn thương niêm mạc, tổn thương trong thành đại tràng và tổn thương đè ép từ ngoài. Chụp cản quang đơn thường được dùng để đánh giá tắc đại tràng, rò đại tràng, chụp cho người già, bệnh nhân nặng, hoặc yếu sức. Chụp cản quang kép thường được dùng để phát hiện các khối u nhỏ (<1cm) và đánh giá chi tiết hình ảnh trực tràng.

-  Hình ảnh ung thư thường là:

+ Hình chít hẹp ác tính: biểu hiện bằng hình khe hẹp không đều, không thấy nếp niêm mạc bình thường. Thường là hình ảnh của ung thư chít hẹp hình nhẫn.

+ Hình khuyết không đều, bờ nham nhở, có thể ở rìa hay ở trung tâm tuỳ theo vị trí của khối u. Thường là hình ảnh của thể u, nếu ung thư có loét sâu ở giữa, khi chụp thẳng sẽ thấy hình huy hiệu.

+ Hình ảnh thuốc cản quang: dừng lại như hình ngọn nến, khi ung thư chít hẹp hoàn toàn lòng ruột.

2. Soi đại tràng

-  Đây là một thăm dò giúp xác định chẩn đoán. Nội soi cho phép xác định vị trí, hình ảnh đại thể của tổn thương. Nội soi còn cho phép sinh thiết tổ chức u để xác định bản chất mô học. Nội soi còn giúp tìm kiếm một cách hệ thống các polyp hoặc những thương tổn ung thư nằm rải rác (gặp trong 2-5% trường hợp). Ngoài ra, trong tất cả các trường hợp có hình ảnh X-quang nghi ngờ thì cũng cần phải tiến hành nội soi đại tràng.

-  Ung thư đại - trực tràng có nhiều hình thái khác nhau trên nội soi: một khối điển hình lồi ra ngoài niêm mạc, khối dạng polyp dễ mủn, khối chiếm dọc theo chu vi đại tràng. Các tổn thương có thể có hoại tử, chảy máu hoặc xâm lấn sâu vào niêm mạc.

3. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

Không có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên rất hữu ích trong việc theo dõi sau mổ. Không có một chất chỉ điểm lý tưởng nào để chẩn đoán ung thư. Định lượng nhiều lần các

chất chỉ điểm này trong việc theo dõi sau mổ có thể cho phép chẩn đoán sớm ung thư tái phát.

-  Kháng nguyên ung thư phôi CEA (carcinoembryonic antigen): là một glucoprotein được tiết ra bởi biểu mô tuyến, đặc biệt là niêm mạc ống tiêu hoá. Giá trị bình thường khoảng < 5 ng/ml. Tuy nhiên, marker này có khả năng chẩn đoán ung thư đại - trực tràng thấp vì nó còn có thể tăng trong các bệnh tân sinh khối u như ung thư vú, ung thư phổi, ung thư giáp trạng.

-  Kháng nguyên carbohydrat CA 19-9 (carbohydrat antigen): đây là kháng nguyên ung thư bào thai có trong đại đa số ung thư tuyến dạ dày và đối với các ung thư đại - trực tràng, độ đặc hiệu của xét nghiệm này là 95%. Tuy nhiên, nó có thể tăng cao trong trường hợp tắc mật, nhiễm trùng cấp tính của hệ thống gan mật và viêm tụỵ cấp tính (gặp trong 1/4 các trường hợp). Hiện nay nó là chất chỉ điểm tốt nhất trong ung thư đại - trực tràng (độ đặc hiệu là 75% và độ nhạy là 91%).

4. Các xét nghiệm khác

-  Test tìm hồng cầu trong phân: là xét nghiệm không xâm nhập và rẻ tiền, độ đặc hiệu thấp.

-  Siêu âm nội soi: giúp đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và hiện diện của hạch quanh trực tràng của ung thư trực tràng. Siêu âm nội soi giúp hướng dẫn chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán giai đoạn hạch chính xác.

-  Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm ổ bụng, chụp x-quang ngực, CT-scan bụng/ tiểu khung): giúp đánh giá di căn xa (phổi, gan, hạch…)

V. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG

1. Phân loại Dukes (1932)

Dukes chia ung thư đại - trực tràng làm 4 giai đoạn A, B, C, D:

-  Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa có di căn hạch.

-  Giai đoạn B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch.

-  Giai đoạn C: Có di căn hạch.

-  Giai đoạn D: Có di căn xa, vượt quá giới hạn phẫu thuật cắt bỏ.

2. Phân loại TNM (Tumor Node Metastasis)

-  Phân loại TNM căn cứ vào 3 tiêu chuẩn chính:

+ T : kích thước và đặc điểm của khối u nguyên phát.

+ N: mức độ xâm lấn đến các hạch bạch huyết vùng.

+ M: mức độ di căn xa từ khối u nguyên phát.

-  Phân chia giai đoạn theo TNM:

Khối u nguyên phát (T)

TX: Khối u nguyên phát không thể xác định được

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc

T2: U xâm lấn tới lớp cơ

T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc

T4: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức xung quanh đại tràng

T4a: U xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng

T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận

Các hạch vùng (N)

NX: Hạch vùng không thể xác định được

N0: Không có di căn vào hạch vùng

N1: Di căn từ 1 - 3 hạch vùng.

N1a: Di căn 1 hạch

N1b: Di căn 2 - 3 hạch

N1c: Chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột, mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng

N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên

N2a: Di căn 4 - 6 hạch

N2b: Di căn từ 7 hạch trở lên

Di căn xa (M)

MX: Không thể xác định được di căn xa

M0: Ung thư gan chưa có di căn ở các hạch bạch huyết và các cơ quan khác

M1: Ung thư gan đã di căn tới các hạch bạch huyết và các cơ quan khác

M1a: Di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí

M1b: Di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Các phương pháp điều trị

1.1. Điều trị ngoại khoa

-  Có hai phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật triệt căn (cắt bỏ khối u và lấy hạch bạch huyết vùng) và phẫu thuật tạm thời. Cách thức phẫu thuật có thể là phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở.

-  Với ung thư đại tràng: cắt bỏ khối u và mép vết cắt cách khối u 5cm về hai phía của đại tràng. Nếu có hạch thì nạo vét hạch.

-  Với ung thư trực tràng:

+ U thấp cách rìa hậu môn 5cm chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

+ U trực tràng cao và trung bình: phẫu thuật cắt đoạn có u và nối tận - tận.

1.2. Hóa trị liệu

-  Hóa trị liệu chỉ có tác dụng làm giảm nhẹ triệu chứng và không chữa khỏi, do đó thường dùng để phối hợp điều trị sau phẫu thuật làm giảm nguy cơ ung thư tái phát và giảm tỷ lệ tử vong.

-  Có nhiều phác đồ điều trị ung thư đại - trực tràng tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng nhưng 5-Fluorouracil vẫn là hóa chất chủ đạo. 3 phác đồ thường dùng:

+ FUFA: 5-Fluorouracil và Folinic acid (Leucovorin) liều thấp:

-  5-Fluorouracil: 500mg/m2 truyền tĩnh mạch hàng tuần trong 6 tuần.

-  Leucovorin: 200mg/m2 truyền tĩnh mạch hàng tuần trong 6 tuần, dùng trước 5-Fluorouracil.

-  Liều lặp lại 8 tuần một lần cho tổng thời gian điều trị 24 tuần.

+ FOLFOX4: Folinic acid (Leucovorin), 5-Fluorouracil (5-FU, adrucil), oxaliplatin (Eloxatin):

-  Oxaliplatin: 85mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày thứ nhất.

-  5-Fluorouracil: 400mg/m2 bolus tĩnh mạch, sau đó 600mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 22 giờ trong ngày 1 và ngày 2.

-  Leucovorin: 200mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 2 giờ trong ngày 1 và ngày 2 trước truyền 5-Fluorouracil.

-  Liều lặp lại 2 tuần một lần với tổng số 12 đợt.

+ FOLFIRI: Folinic acid (Leucovorin), 5-Fluorouracil (5-FU, adrucil), Irinotecan (Camptosar, CPT-11):

-  Irinotecan: 180mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày thứ nhất.

-  5-Fluorouracil: 400mg/m2 bolus tĩnh mạch ngày thứ nhất, sau đó 2400mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 46 giờ.

-  Leucovorin: 400mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 2 giờ trong ngày 1, trước truyền 5-Fluorouracil.

-  Lặp lại mỗi hai lần một tuần.

1.3. Xạ trị

-  Xạ trị là phương thức điều trị chính cho ung thư trực tràng, vai trò của xạ trị có giới hạn trong ung thư đại tràng.

-  Có hai phương pháp là xạ trị trước mổ và xạ trị sau mổ. Cả hai phương pháp này đều có thể làm giảm rõ rệt tỷ lệ tái phát tại chỗ.

-  Xạ trị trước được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình và đoạn thấp, khi tổn thương T3-4/N (+) dựa trên chẩn đoán trước điều trị.

-  Xạ trị hậu phẫu được chỉ định cho các trường hợp khối u đã vượt qua thanh mạc, di căn hạch.

1.4. Các tác nhân sinh học

-  Bevacizumab (Avastin) – kháng thể người đơn dòng: là thuốc ức chế tăng sinh mạch đầu tiên được sử dụng trên lâm sàng và chỉ định đầu tiên cho ung thư đại - trực tràng di căn.

-  Một số tác nhân khác Cetuximab (Erbitux) và Panitumumab (Vectibix) cũng được sử dụng.

2. Điều trị triệu chứng

-  Giảm đau: điều trị giảm đau theo thang giảm đau 3 bậc của WHO.

-  Chế độ dinh dưỡng: nếu bệnh nhân không ăn được phải truyền dịch thay thế (Amigol 8,5%; Albumin 20%; Lipovenous 10%).

Theo: Tổng hợp

 

spacer
spacer
spacer
Ý kiến của bạn
spacer
spacer
 
spacer
spacer
GửiNhập lại
spacer
spacer
spacer